Thuốc chánh nhãn hiệu

có tốt hơn

thuốc tương thích chung (generic)  không?  

Lê Thị Mộng Chi và Tôn thất Trình

Theo thống kê, năm 2007, ngành công nghệ Tây dược- thuốc Tây  đã thõa mãn được 51 % nhu cầu nước Việt Nam, và sự phân phối cũng mở rộng  đến trên 39.000 tiệm, cứ 10.000 dân thì có 4,58 tiệm thuốc phục vụ . Hội dược phẩm Việt Nam  cho biết mức gia tăng hiện nay là 14-15 % một năm; nhưng tính theo đầu người chỉ mới là 15 đô la Mỹ năm 2007, tuy đã gấp đôi con số 2003, khoảng 7,6 đô la cho mỗi người.  Trị giá dược phẩm năm 2015,  sẽ là 2,4- 3,5 tỉ đô la .Việt Nam nhập khẩu dược phẩm đẳng cấp cao từ Pháp và các nước Âu Châu,  dược phẩm đẳng cấp trung bình từ Hàn Quốc, Nhật Bản và Mã Lai Á, dược phẩm đẳng cấp thấp từ Trung Quốc, Thái Lan,  Ấn Độ. Công nghệ chế tạo Âu dược gồm có 174 hảng địa phương,  trong đó chỉ có 54 hảng đúng tiêu chuẩn  tốt đẹp các nước Đông Nam Á và 266 hảng đầu tư ngọai quốc. Điểm đáng lưu ý là trên thế giới, nhất là ở Ấn Độ, nay đã có nhiều công ty hay tổ hợp công ty sản xuất thuốc tây tương thích chung (gê nê ric) rẽ tiền, Việt Nam cần phát triển thêm nhiều gê nê ríc trong nước; nếu đào tạo đủ chuyên viên thực tiển, cải thiện, cập nhật hóa kịp thời kỹ thuật chế tạo ở hai công nghệ liên hệ: hóa học và sinh học .

 Hiện nay ở thị trường dược phẩm (thuốc tây) Hoa Kỳ, có khỏang chừng 9.000 thuốc gê nê ríc hay tương thích chung.  Nhưng các bác sĩ y khoa và các nhà dược phẩm học đều lưu ý  là khi mỗi năm có đến  gần 500 lọai thuốc gen nê ríc bán ra ở thị trường và hàng triệu dân Mỹ chuyển qua mua gê nê ríc, mức an tòan và hữu hiệu của chúng càng thêm cực trọng, khẩn thiết.  Thuốc gê nê ríc  rẽ hơn thuốc chánh nhãn hiệu  từ 30 % đến 80% chúng bắt chước theo và giá bán sĩ các thuốc tây chánh nhãn hiệu năm 2007 cũng đã tăng thêm 8% , sau khi tăng 7% năm 2006 và 6% năm 2005 . Hiện nay, 64 % mọi toa bác sĩ là gê nê ríc . Tỉ lệ này sẽ gia tăng nhiều hơn nữa vào những năm tới.  Năm 2007, Cơ Quan Thực Phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ  - FDA - chấp thuận dự án chế tạo 680 thuốc gê nê  ric mới ở Hoa Kỳ . Cơ quan đang xét thêm 1.300 hồ sơ còn đọng lại của các nhà chế tạo gê nê ric, một kiểm kê mỗi ngày mỗi tăng. Trong số  thuốc toa bác sĩ  cho rộng rải, những lọai sau đây có thể ở dạng gê nê ríc vài năm tới:  thuốc nhức đầu như búa bổ - migraine Imitrex,  thuốc cholesterol  Lipitor ,  thuốc cao huyết áp Norvasc, thuốc ựa chua bao tử và ruột Prevacid, và các thuốc tâm thần Risperdal , Effexor và Zyprexa.

Thế nhưng khi gê nê ric xông xã vào thị trường Hoa Kỳ, có hai vấn đề được nêu lên, theo lời các chuyên viên:   Luôn luôn sẽ có những thuốc bắt chước mù quáng – copycat   họat động khác nhau và đôi  khi ít công hiệu hơn các thuốc nguyên bản; và cũng có bệnh nhân không phản ứng  tốt đẹp với thuốc gê nê ric.  Các chuyên viên khuyến cáo là bệnh nhân và bác sĩ phải cảnh giác đến mức hữu hiệu biến thiên của thuốc cho toa mới và báo cáo lưu tâm  này cho  hệ thống theo dỏi  sự cố trái ngược của FDA gọi là MedWatch (www.fda.gov/medwatch ) . Bác sĩ R. William Soller, giáo sư dược phẩm học,đại học UC San Francisco, nói rằng  ngành công nghệ  gên nê ric Hoa Kỳ rất thành công và cũng sẽ không thất bại,  dù  không chữa trị được vài bệnh nhận.  Nhưng thật khó tưởng tượng nổimột hệ thống tuyệt đối toàn hảo.

Các nhà chỉ trích nhìn thấy những thất bại tiềm thế ở các tiêu chuẩn so sánh của FDA.

Khi thực thi nhiệm vụ bảo đảm là các thuốc gê nê ric là “thuốc y hệt – same medicine”  có “ kết quả y hệt – same results”  các thuốc tiền phong chúng kế vị, FDA áp dụng khắc khe  một mẩu mực tên gọi là “ tương đương sinh học– bioequivalence” . Đo lường trong la bô và ở những thử nghiệm  đơn giản , kích thước nhỏ, một thuốc gê nê ríc phải cung cấp  một thành phần tích cực tương tự, trong dòng máu bệnh nhân,  một  số lượng tương tự theo một sác xuất tương tự của thuốc tiền phong .      

  FDA xem “tương đương sinh học” là một thay thế  cho “ tương đương chữa trị - therapeutic equivalence”   khả năng bằng nhau của hai công thức thuốc tây,  làm nhẹ triệu chứng hay chữa lành bệnh .  Các bác sĩ và các nhà dược phẩm học  nói là  đối với    vài thuốc bắt chước mù quáng  , trình bày tương đương sinh học  so với nguyên bản  chưa  đủ  chứng minh  là thuốc y hệt  nhau sẽ có kết quả y hệt nhau . Theo các chuyên viện dược phẩm, có nhiều khiếm khuyết thất bại  ở mẩu mức so sánh FDA.

 Trước tiên , khoan dung của FDA  cho biến thiên về số lượng và  giải tỏa các thành phần tích cực  của hợp chất chữa trị lành có thể quá rộng rải . Thứ hai là  FDA không đòi hỏi  thử nghiệm thực tế  những công thức khác biệt trên một dân số bệnh nhân lớn . Thứ ba là   khi đo lường  khả năng một hợp chất  gê nê ríc đi vào trong dòng máu ,  FDA  đã xem xét một vị trí sai lầm  . Đa số thuốc tây  hoạt động thần đan không ở máu, mà ở các bộ phận, tế bào  và mô .

Thật sự ,  một đối gíá gê nê ric cho  thuốc nhãn hiệu chánh – brand name , ít khi là một sao chép y hệt .  Dù rằng cả hai lọai đều chứa một số lượng thành phần tích cực- active ingredients bằng nhau , chúng thường khác nhau .  Những khác biệt này , theo nhiều nhà dược phẩm học  , có thành quả gây ra những biến thiên nhỏ cách nào  chúng họat động trên bệnh nhân . Một thuốc tây nhãn hiệu chánh  và gê nê ríc của nó ,  trong đa số trường hợp,   được chế tạo  theo màu sắc , chất trộn thêm và các các vật liệu dính kết  khác nhau .  Dù cho mọi điều này  đều phải phát xuất từ các thành phần dược phẩm FDA chấp thuận , trong mọi ca ,  chúng được tập hợp  khác nhau theo sản phẩm của nhà chế tạo.  Một dịch bản thuốc có thể dùng lactose hay đường như thể là một thành phần không tích cực , nhưng dịch bản khác lại không như thế. Nhưng chính những thành phần này ảnh hưởng đến cách nào bệnh nhân hòa tan và chuyễn hóa thành phần tích cực của thuốc , mau lẹ hơn hoặc chậm hơn . Thành quả gây ra biến thiên các ảnh hưởng công thức chế tạo.      

Trong hầu hết mọi ca, FDA cho phép thuốc gê nê ric  giải tỏa 80% đến 125 %  của một thành phần tích cực vào dòng máu , so với  giải tỏa  một nồng lượng  đơn giản thuốc nguyên thủy . Khỏan cách này   không giúp khác biệt nhiều về ảnh hưởng của mọi lọai thuốc .  FDA và các nhà chế tạo gê nêric biện hộ  là  khoảng cách chấp thuận  cũng tương tự  khỏang cách cho phép giữa các ” mẽ “ thuốc chánh nhãn hiệu.

Các nhà chuyên môn y khoa và dựợc khoa cảnh báo rằng khỏang cách FDA quá rộng đối với vài lọai thuốc, đặc biệt ở những ca thuốc có một “ biểu thị chữa trị hẹp hòi – narrow therapeutic index”, nghĩa là đường phân chia tốt đẹp giữa một liều lượng không công hiệu  và một liều lượng nguy hiểm.

Biến thiên sác xuất giải tỏa thành phần tích cực của một thuốc chánh nhãn hiệu và gê nê ríc bắt chước nó ( hay giữa hai  gê nê ric ) có thể gây tai họa  ở vài lọai thuốc.  trên phương diện này , các chuyên viên cho rằng  “những công thức “giải tỏa nới rộng” , những liều lượng  thường  chỉ một ngày một lần,  có cơ  đặt ra nhiều vấn đề đặc biệt.  Nếu một công thức giải tỏa tác nhân  chữa trị đều đặn trên 20 giờ đồng hồ, và một thuốc khác giải tỏa  một tỉ số lớn 5 giờ đầu và rất ít 5 giờ cuối, bệnh nhân có thể  bị một liều lượng độc hại thuốc buổi sáng  và khập khiểng  với liều lượng thuốc không công hiệu cuối ngày . FDA đo lường  tỉ số giải tỏa theo những khỏang cách định kỳ ở thử nghiệm la bô  và mẩu nhỏ  trên người.  Nhưng các nhà dược phẩm học cho rằng những khỏang cách này chưa đủ tốt đẹp .

  Theo nhà thần kinh tâm lý học Giuseppe  Borgheini,  trên một bài xuất bản năm 2004 ở tạp chí Chữa Trị Lâm Sàng , tương đương sinh học và mức công hiệu chữa trị không đương nhiên giống hệt nhau. Borgheini duyệt xét lại   mọi tài liệu y khoa về khác biệt  trênảnh hưởng  các lọai thuốc gê nê ríc tích cực tâm lý  và các thuốc đối giá chánh nhãn hiệu. Ở ca 3 lọai thuốc kháng lên cơn ngập máu –  anti seizure là phenytoin , carambazepine và valproic acid ( bán ra thị trường dưới các tên Cerebyx, Tegretol  và Felbatol ) , nghiên cứu  cho thấy  các  công thức gê nê ríc  thất bại  về việc giải tỏa ra những nồng lượng đứng đắn  trên dòng máu bệnh nhân  và gây  sác xuất cao  hơn cho những cơn ngập máu đột khởi.

Cuối cùng, FDA cũng  đòi hỏi rất ít chứng minh  lâm sàng cho một thuốc gê nê ríc đề nghị  sẽ họat động giống y hệt một thuốc tiền phong,  trên một cắt ngang rộng lớn các bệnh nhân thật sự.  FDA  làm những thử nghiệm  kiểm sóat phẩm giá định kỳ,  trên những mẩu gê nê ríc  sau khi chúng bắt đầu thị trường hóa,  và  bệnh nhân hay bác sĩ có thể báo cáo vấn đề thuốc gê nê ríc  cho hệ thống  theo dõi sự cố của FDA . Nhưng cả hai FDA lẫn nhà chế tạo gê nê ríc, đều không nghiên cứu hậu thị trường, có thể chỉ dẫn   bệnh nhân có   phản ứng khác biệt giữa  một gê nê ríc và một đối giá chánh nhãn hiệu không ?

Trên tiến trình chấp thuận gê nê ríc, điển hình FDA yêu cầu nhà chế tạo  cung cấp một liều lượng duy nhất sản phẩm đề nghị cho một nhóm 24- 48 người tình nguyện, rồi đo  mức máu họ định kỳ,  hầu tính nồng lượng thành phần tích cực. Công hiệu của gê nê ric sẽ được so sánh với thuốc tiền phong cùng nhóm. Theo các nhà chỉ trích  tiến trình FDA chấp thuận ,  đó  không phải là cách đo lường , tính tóan tốt đẹp xem xét  một sĩ số lớn bệnh nhân  , sẽ chịu đựng hay phản ứng  một biến thiên thuốc họ đã dùng  rồi .

 Bác sĩ Gerald Naccarelli, nhà bệnh tim học, trung tâm y khoa bang Pennsylvania nói: chúng tôi  không dùng thuốc này trên các tình nguyện bình thường. Bệnh nhân chúng tôi là những người già cả, tim, gan, thận họ không họat động tốt đẹp. Họ đã thử nghiệm gê nê ríc trên người 30 tuổi, thử  mức trong máu và nói: OK, đã khá gần kề. Và họ chuyễn điểm này sang ông già 80 tuổi , đã uống đến 9 lọai thuốc khác biệt nhau  Chúng tôi thiễn nghĩ ai đó, dù không biết gì nhiều y khoa,  cũng sẽ nói đúng  là vấn đề rồi

Các nhà chế tạo dược phẩm cố tâm nhốt gê nê ríc vào chuồng .

 Các nhà chế tạo thuốc nhãn hiệu chánh cần toa bác sĩ, hoan nghênh cạnh tranh gê nê ríc  như thể hoan nghênh một virus vậy đó. Năm đầu tiên khi một gê nê ríc bán ra thị trường, một thuốc nhãn hiệu chánh  mất trung bình hơn phân nữa thị trường và giá bán sẽ hạ thêm, mỗi khi có thêm một  thuốc bắt chước mù quáng một nhà chế tạo gê nê ríc mới bán ra, theo một nghiên cứu đăng tải năm 2005 .

Thế cho nên các công ty đối diện  gê nê ríc cạnh tranh, có khích lệ trì hõan gê nê ríc mới  nhập thị trường , đặt rào cản không cho dân gian chuyễn qua thuốc gê nê ríc mới, rẽ hơn. Chỉ vài tháng  trì hỏan này  cũng  cứu giúp vài  tỉ đô la  lợi tức cho nhà  chế tạo thuốc tiền phong  bom phá thành trì nổi bật..

   Những nhà chế tại dược phẩm chánh nhãn hiệu  cũng có những đòn bẩy uy vũ duy trì nắm giữ độc hửu  thi trường cho thuốc của họ  hay  ngăn chặn  mất khách hàng tiêu thụ. Họcó thể làm chậm đi FDA chấp thuận   gê nê ríc bằng cách lập hồ sơ “ kiến nghị công dân “. Hay họ có thể vận động hành lang  cho luật tiểu bang, cấm không cho chuyễn bệnh nhân từ một thuốc chánh nhãn hiệu  qua thuốc gê nê ríc, chẳng hạn,  nếu không có chấp thuận  rỏ ràng của bác sĩ cho toa .

Kiến nghị công dân  được họa kiểu  ra,  giúp cho công chúng  , gồm cả người tiêu thụ lẫn người kiểm sóat ( chó giữ nhà ),  hạch hỏi tương đương sinh học thuốc gê nê ríc đề nghị  hay  tranh cải khả năng  hảng gê nê ríc hay quyền hợp pháp sản xuất thuốc bắt chước mù quáng . Khi nạp đơn, kiến nghị công dân   buộc FDA  phải duyệt xét mọi vấn đề nêu lên, một tiến trình làm chậm trễ  chấp thuận bán gê nê ríc hàng tháng, có khi hàng năm nữa. Ngày nay, kiến nghị công dân được nộp đơn tràn ngập do hay nhân danh công ty thuốc chánh nhãn hiệu . FDA  bác bỏ ¾ kiến nghị  không đích đáng , theo lời  Kathleen  Jaeger , Hiệp hội  Dược phẩm Gê nê ríc . Ngòai việc gây chậm trễ,  những kiến nghị này thường nhắm mục đích  gây hòai nghi trong dân gian  về công hiệu của thuốc gê nê ríc . Jaeger nói:  khi bạn có một thuốc bom phá thành trì nổi bật  ,tại sao bạn lại  phải nạp đơn kiến nghị làm chi?  Vì điều này có nghĩa là có món tiền to lớn.                     

  Khi phải đối đầu một viễn tượng  một canh tranh của gê nê ric mới , các công ty nhãn hiệu chánh  cũng họat  động với các nhà lập pháp tiểu bang   chấp thuẩn những luật “ đục ra “ ghi rỏ  là đối với vài hạng  thuốc , chẳng hạn thuốc trị động kinh  hay thuốc  bải bỏ miễn nhiễm- immunosuppressants, dùng trong việc cấy thay  bộ phận ,  chỉ có thể thay các thuốc nhãn hiệu chánh  bằng các gê nê ric  ở những ca giới hạn mà thôi.  Thường thường, các nhà làm luật nêu ra những lo ngại an tòan cho bệnh nhân , hầu giới hạn thay bằng gê nê ríc .  Năm 2007, khỏang 30 quốc hội lập pháp tiểu bang  xem xét khỏang 60 dự luật đục ra như thế, và thông qua 3 đạo luật . 26 dự luật khác, kể cả đề nghị bang Ca Li, giới hạn thay thế bằng gê nê ríc các thuốc động kinh, còn đang trong vòng duyệt xét. Những luật kiểu này làm đông giá ảnh hưởng trên bác sĩ, bệnh nhân và dược sĩ và đó là ước mong của các nhà chế tạo thuốc nhãn hiệu chánh, theo lời Jaeger.

Các bác sĩ  và các hội y khoa,  đã nạp đơn kiến nghị công dân và vận động hành lang giới hạn  thay thế bằng gê nê ríc ,  bác bỏ buộc tội  cho rằng họ  làm theo mệnh lệnh các hảng thuốc nhãn hiệu chánh  Theo bác sĩ Flavio Vincenti , chủ tịch Hội Hoa Kỳ Cấy bộ phận – American Society of Transplantation,  thì họ đề xướng cốt yếu giúp bệnh nhân . Họ không có xung đột quyền lợi, lươn lẹo gì với các hảng chế tạo chống lại gê nê ríc cả. Tháng 9 năm 2007, nhóm chuyên môn y khoa Vincenti, nạp đơn kiến nghị công dân kêu gọi FDA phải duyệt xét kỷ lưỏng hơn nữa các thuốc bải bỏ miễn nhiễm trên việc cấy bộ phân cho bệnh nhân . Nhóm đã hỗ trợ một lọat rộng rải luật tiểu bang, gây trở ngại dùng gê nê ríc thay thế.

Vincenti nói:  Chúng tôi chỉ muốn bảo đảm  rằng khi  được chấp thuận và phân phối, các thuốc này  gây  ích lợi tốt nhất cho bệnh nhân  cũng như bảo đảm rằng bệnh nhân và bác sỉ biết lúc nào  thuốc đã được hay thế . Vấn đề là  cái gì ưu tiên đây : lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân , hay lợi lộc cho đám thư lại và các tiệm  dược phẩm ?

Sau khi đổi qua gê nê ríc ,  cái gì xảy ra ?  

 Trực diện bị phạt nặng nề tài chánh, khi phải chọn mua một thuốc tây đắt tiền hơn, bệnh nhân có bảo hiểm sức khỏe ở Hoa Kỳ , ít khi than phiền  khi tiệm thuốc tây của họ  cung cấp  gê nê ríc rẻ tiền hơn. Nhiều bệnh nhân không để ý tới đổi thay này, mãi đến khi họ mở lọ thuốc và nhìn thấy viên thuốc khác màu hay khác dạng viên thuốc họ đang uống. Đổi thay từ một thuốc chánh nhãn hiệu dùng đã lâu ngày qua một gê nê rí,  hay từ một gê nê ríc hảng chế tạo này qua một hảng chế tạo khác, theo lời gíáo sư  dược phẩm học R. William Soller , đại học UC San Francisco, là không nên làm, tỉ như ca bà Autrey, ở bang Georgia, thay thuốcToprol XL một thuốc chánh nhãn hiệu hảng AstraZeneca, trị cao huyết áp bằng một gê nê ríc  và thấy huyết áp tăng cao.

  Bệnh nhân cần tin cậy, nhưng phải thẩm tra là thuốc mới họat động đúng nhiệm vụ. Nghĩa là trong ca bà Audrey, phải thử áp huyết, các mức đường trong máu,  hay tính khí,  lâu hơn là 2 tuần lễ thường nhật, và phải báo cho bác sĩ bất cứ một thay đổi nào . 

Không còn chút nghi ngờ nào là dùng gê nê ríc tiết kiệm nhiều tiền.  Theo Hội Dược phẩm Gê nê ríc Hoa Kỳ, tăng gia 1 %  dùng gê nê ríc sẽ tiết kiệm cho  người tiêu thụ và người đóng thuế  4 tỉ đô la Mỹ một năm.  Các bác sĩ  chữa trị bệnh nhân nhãy hay bị thúc đẩy qua gê nê ríc , đôi khi không  để ý tới thành quả tiết kiệm tiền này. Họ lưu ý là thử máu hay đến phòng mạch bác sĩ khi bệnh nhân đổi thuốc, cũng tốn tiền không kém thuốc giảm bớt giá. Và nếu thuốc gê nê ríc không họat động tốt đẹp so với thuốc tiền phong, họ bị nhức đầu nhiều: họ bị trách nhiệm pháp lý  khi bệnh nhân nguy kịch hơn  và nếu họ muốn chuyễn trở lại thuốc chánh nhãn hiệu, họ phải làm một đống giấy tờ chứng minh  ý kiến  lâm sàng thay thuốc cho các công ty bảo hiểm sức khỏe .

  Mọi điểm này thêm vào ca bệnh nhân cần được ổn định lại dùng bthuốc gê nê ric hay tái ổn định với thuốc chánh nhãn hiệu họ khởi sự. Đôi khi, lại không phải là đi píc níc - ăn chơi ngòai trời, ngay cho cả bệnh nhân nữa đó .Khi  thay thế gê nê ríc cho một  thuốc chánh nhãn hiệu nổi tiếng  lan tràn, bệnh nhân đối diện mơ hồ, bất định và hiểm nguy.  Các công ty bảo hiểm có thể thay một nhà cung cấp thích thú một gê nê ríc qua một hảng khác, tháng này qua tháng khác, hầu tiết kiệm tổn phí và chuyễn tổn phí này qua người tiêu thụ. Tháng này, một bệnh nhân có thể được cung cấp một thuốc gê nê ríc màu hồng và tháng tới, một viên màu xám của một nhà chế tạo khác.     

 FDA rất thẳng thừng bảo vệ gê nê ríc.  Ở một tuyên bố chánh sách tháng tư 2007,  Stephen Galson  lập lại  quan điểm  lâu ngày của FDA là một khi cơ quan nghĩ rằng gê nê ríc có thể hóan đổi,  bác sĩ bà bệnh nhân  có thể chuyễn đổi  mà không cần  thêm các thử nghiệm lâm sàng  hay khám xét.  Galson, giám đốc Trung tâm Đánh gía Thuốc của FDA bác bỏ lo ngại là vài lọai thuốc,  gồm cả những thuốc  phải có nồng lượng hết sức chính xác, cần  được nghĩ tới một cách cẩn thận hơn .

  Galson viết cho Hội Quốc gia Hoa Kỳ Dây chuyền Tiệm Bán thuốc là “các sản phẩm  định giá trị tương đương chữa trị sẽsản xuất một ảnh hưởng lâm sàng giống như nhau, dù đó là gê nê ríc hay là  nhãn hiệu chánh.”  

Irvine , Ca Li, đầu tháng 5 , năm 2008